TULBURAREA BIPOLARA

 

 

DEFINITIE.ISTORIC

 

Tulburarea afectiva bipolara, cunoscuta inaintea introducerii taxonomiilor moderne ca “psihoza maniaco-depresiva”,este cea mai dramatica forma de manifestare a tulburarilor afective.

Boala a fost separata de celelalte psihoze de catre Kraepelin (1889) dar legatura dintre melancolie si manie a fost observata de Hipocrate si Areteu din Capadocia.

In acceptia lui Kraepelin, boala se caracterizeaza prin episoade maniacale si depresive care survin la acelasi pacient. In 20-25% din cazuri afectiunea se manifesta in acest mod, iar in 75% din cazuri pacientii fac sau doar episoade depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive (10%).

Boala bipolara este una dintre cele doua tulburari afective majore. Cealalta este tulburarea afectiva unipolara (doar cu episoade depresive sau maniacale).

 

SUBTIPURI ALE TULBURARII BIPOLARE

 

A. TULBURAREA BIPOLARA  I  in care cel putin un episod maniacal este (sau nu) asociat cu un episod depresiv.

B. TULBURAREA BIPOLARA  II  in care nu s-a identificat un episod maniacal, ci cel putin unul hipomaniacal si cel putin unul depresiv.

C. CICLOTIMIA: simptome hipomaniacale alternate cu simptome subdepresive pentru cel putin 2 ani; (hipomania nu implica afectarea functionalitatii bolnavului, care nu necesita internare).

D.  MANIA PURA: dispozitie iritabila/euforica.

E.  MANIA MIXTA: episoade mixte cu dispozitie depresiva.

F.  TULBURAREA CU CICLURI RAPIDE: cel putin patru episoade  (de orice fel, depresive/maniacale) intr-un an.

 

EPIDEMIOLOGIE

 

Incidenta tulburarii bipolare este de 1,2% cazuri noi/an la barbati si 1,8% cazuri noi/an la femei.

Conform DSM-IV-TR, prevalenta tulburarilor bipolare pe durata vietii este urmatoarea:

Tulburare bipolara tip I – 0,4-1,6% ;

Tulburare bipolara tip II – cca 5% ;

Tulburare bipolara tip I sau II, cu ciclare rapida – 5-15% din persoanele cu tulburare bipolara

Tulburare ciclotimica – 0,4-1,0%.

 

Episoadele depresive predomina in raport cu mania, insa mania poate fi mai redutabila prin durata tulburarilor, rezistenta la tratament, riscul crescut de cronicizare si numarul important de forme usoare (hipomanii), greu de diferentiat de unele tulburari de conduita.

Perioada de risc pentru debutul bolii se intinde de la 15 la 60 de ani dar cel mai frecvent boala debuteaza intre 15-20 de ani (varsta medie 19 ani). Debuteaza rar dupa 40 de ani si, daca totusi apare, trebuie suspectate cauze organice. 6% din cei cu boala bipolara fac o comorbiditate cu abuz de substanta psihoactiva.

Varsta de debut este mai mica decat la tulburarea depresiva unipolara (numai cu episoade depresive) care apare mai frecvent intre 35 si 45 de ani. Boala bipolara apare in mod egal la femei si  barbati(M:F=1:1), in timp ce in tulburarea depresiva unipolara, raportul este in favoarea femeilor(M:F=1:2).

Din punct de vedere socio-cultural, riscul de aparitie a bolii este mai mare cand exista antecedente familiale de manie/boala bipolara, precum si in grupurile socio-economice mai ridicate.

Episoadele depresive si maniacale din tulburarea afectiva  bipolara sunt de obicei separate de perioade de normalitate, iar  episoadele revin stabilind un ciclu de evolutie diferit de la caz la caz.  Daca nu sunt tratate, durata de normalitate dintre episoade descreste  progresiv iar durata episoadelor creste.

Un subgrup mic de pacienti cu tulburare bipolara manifesta modele ciclice de la 4 episoade/an pana la episoade care se succed la fiecare 24 de ore. Acest subtip este mai des intalnit la femei. Exista o corelatie directa intre durata ciclurilor si severitatea bolii.

 

EPISODUL MANIACAL

 

Bolnavii care se afla in faza maniacala simt un atac brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrema care se dezvolta in decurs de cateva zile pana la o deteriorare grava.

Aspectul pacientului: mimica este expresiva, bogata, clientul este extrem de comunicativ, femeile sunt fardate exagerat sau imbracate in culori vii si combinatii neobisnuite.         

Tabloul clinic:

-dipozitie iritabila/euforica la care se asociaza 4(daca este iritabila), respectiv 3 din urmatoarele 7 semne cardinale ale maniei:

*distractibilitatea;

*insomnia (difera de insomnia din depresie care echivaleaza cu scaderea duratei somnului si oboseala consecutive; in manie, scade nevoia de somn, pacientul nefiind afectat in nivelul de energie, care este chiar crescut);

*sentimentul de marire si grandoare care este consecinta inflatiei autostimei (variaza de la incredere crescuta in fortele proprii, pana la intensitate deliranta);

*fuga de idei;

*hiperactivitatea (sociala, sexuala, profesionala);

*logoree;

*dezinhibitie (verbala, sexuala, in maniera de a sofa, in cheltuirea banilor, in initiative neasteptate de a calatori).

Diagnosticul se poate stabili daca exista aceste simptome, avand o evolutie clinica particulara, dupa cum urmeaza:

O perioada distincta de dispozitie crescuta, euforica, expansiva=buna dispozitie; veselie sau iritabilitate-sarcasm, comentarii tendentioase, anormala si persistenta, durand cel putin o saptamana (sau orice durata daca a fost necesara spitalizarea).

In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei au persistat si au fost prezente intr-un grad semnificativ urmatoarele simptome:

-stima de sine exagerata sau grandoare;

-scaderea nevoii de somn (de ex., se simte refacut dupa numai 3 ore de somn);

-logoree (mai locvace decat in mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat sa vorbeasca continuu); vorbeste tare, cu voce sigura, discurs greu de intrerupt, alert;poate pastra coerenta dar are tendinta la jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee, asociatii prin asonanta, rima; se poate ajunge si la un limbaj destructurat fonetic si semantic.

-lingvistic-nu se evidentiaza dezorganizari severe de tip structural, lexical; in faze severe stil ludic de comunicare;

-fuga de idei sau impresia ca gandurile sunt accelerate;

-distractibilitate (atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau irelevanti);

-capacitatea de judecata-superficiala, formala, situationala, noncauzala; considera ca stie totul, cunoaste totul; in consecinta, se angajeaza in diverse actiuni;

-imaginatia si capacitatea creativa sunt scazute si deturnate;

-cresterea activitatii, care devine multipla, dezordonata, incoerenta (la serviciu sau la scoala, ori din punct de vedere sexual) sau agitatie psihomotorie;

-implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (de ex., face cumparaturi excesive, indiscretii sexuale sau investitii in afaceri nesabuite);

-sistem pulsional dezinhibat in plan sexual, alimentar;

-sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relationare-intruziv,solicitant, independent, prietenos, stabileste imediat relatii, gratifica partenerul de discutie;

-trairea timpului: pacientul “devora” prezentul, traieste numai prezentul;

-psihomotricitate exacerbata, de la excitatie motorize moderata pana al hiperkinezie nestapanita (furor maniacal, dezlantuire motorie), manifestari clastice si agresive, deci manie colerosa si violenta.

Elemente facultative:

*idei delirante concordante cu dispozitia-de supraestimare, supraevaluare; de grandoare, putere, relatie, filiatie;

*idei delirante incongruente-de persecutie, urmarire, prejudiciu;

*manifestari halucinatorii;

*manifestari catatonice;

*sentimente de derealizare si depersonalizare.

Acestea trebuie sa aiba o durata sub doua saptamani in absenta tulburarilor afective predominante.

Simptomele nu indeplinesc criteriile de episod afectiv mixt.

Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a determina o deteriorare semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare (pentru a preveni vatamarea sa sau a altora sau daca exista elemente psihotice).

Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., abuz de drog sau de un medicament sau un alt tratament ) ori ale unei conditii medicale generale(de ex., hipertiroidismul).

Episoadele asemanatoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic de ex., de medicamente antidepresive triciclice, terapie electroconvulsivanta, fototerapie, nu trebuie sa conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolara I.

Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipotenta si incredere nelimitata in fortele proprii, descrisa doar de o minoritate de pacienti. Majoritatea maniacalilor au iritabilitate (80%), dispozitie expansiva (72%) si labilitate dispozitionala (69%).Simptomele cele mai frecvente sunt: vorbirea precipitata (98%), logoreea (89%), agitatia psihomotorie (87%), nevoia scazuta de somn (81%),hipersexualitatea (57%), comportament extravagant (55%).

Mai putin intalnite sunt: violenta (49%), religiozitatea (39%), regresia pronuntata (28%) si catatonia (22%).

Tulburari cognitive nonpsihotice frecvente in manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei (71%) si distractibilitatea (68%). Inatentia , indecizia si retardul psihomotor apar mai ales in tulburarea bipolara.

Tulburarile de perceptie apar de regula in cursul episoadelor maniacale. Cel putin 2/3 din pacienti prezinta simptome psihotice in cursul unui episod afectiv

   FORME CLINICE ALE MANIEI:

1. MANIA ACUTA se prezinta asa cum a fost descrisa mai sus.

2. MANIA SUPRAACUTA SAU COLEROASA difera de precedenta prin intensitatea extrem de mare a starii de agitatie psihomotorie si gravitatea tuturor celorlalte simptome.

3. MANIA CONFUZIVA este o forma a starii maniacale dominata de incoerenta, la care se adauga aparitia unor tulburari de constiinta.

In aceste ultime doua forme, prin supraadaugarea refuzului alimentar, a deshidratarii si hipertermiei la agitatia psihomotorie extrema, se poate ajunge la stari deosebit de grave, care pot pune viata bolnavului in pericol.

  4. HIPOMANIA reprezinta o stare maniacala atenuata, in care fenomenele clinice nu ies cu mult in afara normalitatii.

  5. MANIA CRONICA este o stare maniacala permanenta, care nu mai remite, de obicei de intensitate usoara sau moderata, caracterizata in primul rand prin tendinta bolnavilor spre colectionarism si a se impodobi cu diverse obiecte.

 

EPISODUL DEPRESIV

 

Depresia este o stare opusa celei maniacale, caracteristicile sale fundamentale fiind reprezentate de dispozitia trista, inhibitia proceselor intelectuale si inhibitia psihomotorie.

SIMPTOME:

• Stare depresiva in majoritatea zilei, aproape in fiecare zi

• Interes puternic diminuat si lipsa placerii in toate sau aproape toate activitatile in majoritatea zilei, aproape in fiecare zi

• Pierderea energiei sau oboseala aproape in fiecare zi 

• Lipsa de incredere si autostima scazuta

• Autorepros sau sentimente de vina inadecvata sau excesiva aproape in fiecare zi

• Ganduri recurente de moarte sau suicid sau orice tip de comportament suicidar

• Diminuarea capacitatii de concentrare sau indecizie aproape in fiecare zi

• Agitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi

• Insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi

• Modificari de apetit (crestere sau descrestere) corelate cu modificari ale greutatii

 

EPISODUL MIXT

 

In evolutia bolii pot exista si episoade in care se amesteca simptomele de tip maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristica schimbarea rapida a dispozitiei, astfel incat in cursul aceleiasi zile se pot intalni ambele stari. Criteriile DSM IV pentru episodul mixt sunt urmatoarele:

A.    Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv major (cu exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o saptamana.

B.     Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a necesita spitalizare (spre a preveni vatamarea sa sau a altora sau cand exista elemente psihotice).

C.     Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., abuz de drog, de medicament sau un tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

 

TERAPIA PSIHOSOCIALA IN TULBURAREA BIPOLARA

 

Asocierea dintre psihoterapie si medicamentele antimaniacale (de ex.,litiul) este mai eficienta decat fiecare dintre aceste metode aplicate  independent. Psihoterapia nu este indicata atunci cand bolnavul parcurge un episod maniacal. In aceasta situatie, trebuie sa se acorde cea mai mare importanta  sigurantei pacientului si a celorlalti si trebuie sa se ia masurile farmacologice si fizice necesare pentru protejarea si calmarea bolnavului.

                a.Terapia cognitiva-a fost studiata in legatura cu cresterea compliantei pacientilor bipolari la terapia cu litiu.

                b.Terapia comportamentala-poate fi deosebit de eficienta pe parcursul tratamentului intraspitalicesc al bolnavilor maniacali, ajutand la stabilirea de limite ale tratamentului impulsiv sau inadecvat, prin tehnici cum ar fi intarirea pozitiva si negative si “sistemele economice” cu jetoane [token economies].

                c.Psihoterapia orientata psihanalitic-poate fi benefica in recuperarea si stabilizarea pacientilor maniacali, daca bolnavul este capabil si doreste sa obtina o intelegere a conflictelor subiacente care pot sa declanseze si sa alimenteze episoadele maniacale. De asemenea, poate ajuta bolnavii sa-si inteleaga opozitia fata de medicatie si, astfel, poate sa creasca complianta.

                d.Psihoterapia suportiva-este indicata in special in fazele acute si in peroada de inceput a re-compensarii. Unii bolnavi nu pot sa tolereze decat terapia suportiva, in timp ce altii tolereaza terapia orientata catre intelegere. Terapia suportiva este indicata mai frecvent la bolnavii cu tulburare bipolara cronica, la care pot exista simptome interepisodice reziduale semnificative si deteriorare sociala.

                e.Terapia de grup-poate fi utila in influentarea negarii si grandiozitatii defensive a bolnavilor maniacali, dar si in lucrul cu diferite probleme frecvente la pacientii maniacali, ca singuratatea, rusinea, inadecvarea, teama de boala mintala si pierderea controlului. Totodata, terapia de grup este utila in reintegrarea sociala a bolnavilor.

                f.Terapia familiala-este deosebit de importanta la bolnavii bipolari pentru ca tulburarea acestora este intens familiala (afectand 20-25% din rudele de gradul intai) si pentru ca episoadele maniacale sunt deosebit de disruptive pentru serviciul si relatiile interpersonale ale pacientilor. In cursul episoadelor maniacale, bolnavul poate cheltui sume imense din banii familiei sau poate avea un comportament sexual deplasat; este necesar sa se lucreze cu sentimentele reziduale de manie, vinovatie si rusine ale membrilor familiei. Se pot explora modalitatile de imbunatatire a compliantei la tratament si de recunoastere a evenimentelor declansatoare ale maniei.

Departe de a rezolva toate problemele pacientului bipolar, chiar si la pacientii complianti si litiu-responsivi, multitudinea de probleme sociale, ocupationale, profesionale, maritale, ramane in suspensie.

Boala bipolara se asociaza frecvent cu multe probleme psihologice si comportamentale de abuz de substante si alcool, violenta si suicid, care rezulta din cauza ununi tratament inadecvat.

Non-complianta terapeutica, intreruperea oricarui fel de tratament si chiar refuzul colaborarii cu terapeutul scad sansele de reusita.

Psihoterapia combinata cu terapia cu litiu si alti stabilizatori de dispozitie au optimizat in mare masura prognosticul bolii la bipolarii non-complianti. 

Psihoterapia asociata are si beneficii educationale, putand ajuta pacientul si familia sa deceleze simptome de avertizare a iminentei unei manii, cu posibilitatea interventiei rapide sau sa ajute la identificarea problemelor ce ar putea exacerba sau precipita decompensarile.

Au fost create metode de interventie psihoterapeutica ambulatorie si de scurta durata, cu obiective bine definite, inspirate din experienta acumulata cu terapia familiala a altor categorii de pacienti problematici (de ex., cu schizofrenie)

Pachetul terapeutic propus de Basco si Rush (recomandat de Hirschfeld) ar avea ca obiective:

-educarea pacientului cu privire la boala bipolara;

          -invatarea unor abilitati cogtnitiv-comportamentale, legate de depasirea situatiilor de stres social;

-facilitarea compliantei cu medicatia prescrisa, pentru evitarea recidivelor;

-monitorizarea aparitiei, severitatii si evolutiei simptomelor maniacale si depresive;

Protocolul terapeutic este divizat in trei etape, bine structurate si cu obiective precise, reusind o monitorizare a pacientului, atat in fazele acute, cat si in etapele ulterioare de evolutie a bolii sub tratament de intretinere.

 

CREATIVITATEA IN BOLILE AFECTIVE, CU IMPLICATII IN ARTTERAPIE

 

Dintre bolile afective, in special boala bipolara poate fi asociata cu un coeficient superior de creativitate

Astfel, sunt bine cunoscute biografiile unor scriitori, incarcate de detalii pitoresti, cu excentricitati flagrante pentru publicul laic, dar sugestive pentru o boala afectiva (in special de tip bipolar I sau bipolar II-cu stari de hipomanie si structuri ciclotimice) pentru psihiatrii cu initiere in domeniul artistic si aplicatii pentru studii comparative ale comportamentului rezultat din cunoasterea detaliata a biografiei si operelor literare realizate de acesti scriitori.

Este cert faptul ca marii creatori de literatura, reputati a fitrait existente “iesite din comun”, intra intr-un domeniu al relitatii care pentru psihiatri este fascinant, mai ales pentru descrierea unei eventuale corelatii dintre structura personalitatii si a unei psihopatologii cu actul creatiei.

Psihiatrilor le revine responsabilitatea majora in precizarea si nuantarea raporturilor de cauzalitate sau predispozitie, ce influenteaza actele creatiei vis-à-vis de orice anomalie in planul trairilor afective.

Personalitati remarcabile ca Honore de Balzac, F. Scott Fitzgerald, sotia sa Zelda, Ernest Hemingway (bipolar II, pe o structura ciclotimaca cu comorbiditate toxicofilica), Anne Sexton, Virginia Woolf-sunt doar cateva exemple de bipolari cu oscilatii si alternante de depresie si manie sau hipomanie.

Andreasen si Akiksal s-au remarcat prin studii de corelare a biografiilor cu investigatia psihopatologica si au constatat ca un procent apreciabil din randul acestor creatori de literature si arte vizuale (pictura, sculptura, film, regie, actorie), au prezentat tulburari afective (2/3 din acestia-ciclotimie recurenta, hipomanie si aproape jumatate alternante cu episoade depresive majore).

Legatura aparenta dintre tulburarea afectiva si creativitate trebuie inca investigate sistematic. Energia debordanta, gandirea inaripata pot contribui, in faza de exaltare hipomaniacala, la o derulare rapida a ideilor inspirate de gasirea celor mai originale combinatii de metafore si chiar conceperea unor cai de sintetizare unica a ideilor, ceea ce in planul creativitatii s-ar concretiza in productii de inalta valoare si originalitate artistica.

Productivitatea artistica stimulata creator la unii artisti poate deveni inegala, haotica, paradoxala si intrerupta de perioade depresive de inertie si lipsa de inspiratie productiva, ceea ce nu poate fi echivalat cu un act creator. De asemenea, persoanele suferind de boli afective si avand inclinatii artistice speciale, se pot transpune mult mai usor in diverse situatii, greu de experimentat in gama trairilor oamenilor obisnuiti, pe care acestia le pot reproduce cu brilianta creatoare si farmecul unei originalitati fascinante, pledand pentru existenta unei corelatii intre anumite tulburari afective si existenta unor temperamente artistice cu dotare genetica de exceptie.

Excesiva speculare a unei corelatii de creativitate cu boala bipolara nu este sustinuta de realitate, incercarile artistice ale unor bipolari exaltati, dar lipsits de har, sunt de multe ori de domeniul ridicolului sau al mediocritatii.

Evident ca tratarea corecta a unei tulburari afective imbogateste actul creatiei si contribuie direct si indirect la stimularea expresiei artistice a acestor bolnavi, cand sunt dublati de foc sacru.

Psihologul Kay R. Jamison, ea insasi suferind de boala bipolara, intr-o carte de succes-“Atinsi de focul sacru: Boala bipolara si temperamentul artistic”-trece in revista biografiile unor artisti si scriitori renumiti, in majoritate avand boli afective si mai ales boala bipolara.

Studiile biografice, dublate de analize clinice facute cu inalt profesionalism, demonstreaza ca indivizii cu inclinatii artistice deosebite, in comparatie cu populatia generala, ar fi de 18 ori mai susceptibili sa comita un act suicidar, populatia fiind randomizata dupa criterii de varsta, sex, nivel socio-economic, nivel de instructie, identice cu ale artistilor.

De asemenea, acesti subiecti cu “fire artistica” ar prezenta de 8-10 ori mai multe episoade depresive majore si de 10-20 ori mai multe tulburari bipolare-dupa cum demonstreaza Jamison in studiile clinico-statistice cu care isi sutine argumentele, din monografia mentionata.

 

 

 

 

Surse de informare:

1. PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, M.D: Alliance of Psychoanalytic Organizations

2. Sub redactia C. Oancea – “Nursing psihiatric. Manual pentru asistentele medicale” – Bucuresti, 2004

3. A.F.van der Brug – “Manual de nursing psihiatric” – M.A.D.Foundation, Inter Visie, Ermelo, Olanda

4. Dan Prelipceanu – “Psihiatrie. Note de curs” – Editura Infomedica, Bucuresti, 2003

5. Stelian Randasu, Vlad Zdrenghea – “Manual de psihiatrie” – Editura Presa Universitara Clujeana, 2002

6. Florin Tudose, Catalina Tudose, Letitia Dobranici – “Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi” – Editura Infomedica, Bucuresti, 2002

7. Benjamin J. Sadock, M.D.; Virginia A. Sadock, M.D. – “Kaplan si Sadock. Manual de buzunar de psihiatrie clinica” – Editura Medicala, Bucuresti,2001

8. Carol Friedmann – “Psihiatrie” – Ex Ponto, Constanta, 2000

9. Conf.dr. Marie-Jeanne Georgescu – “Psihiatrie – Ghid practic” – Editura National, 1998

10. “ICD 10 – Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament” – Editura All, Bucuresti, 1998

11. Michael Gelder, Dennis Gath, Richard Majon – “Tratat de psihiatrie Oxford” – Editura Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti –Amsterdam, 1994

12. Tudor Serbanescu – “Neurologie. Psihiatrie. Endocrinologie. Manual pentru cadre medii” – Editura Medicala, Bucuresti, 1978

13. Sub redactia V. Predescu – “Psihiatrie” – Editura Medicala, Bucuresti, 1976